Основные права пациента в системе здравоохранения РФ в 2021 году

Минздрав утвердил приказ о маршрутизации пациентов в федеральные медцентры

В документе уточняется, что направление в федеральную медицинскую организацию пациенту выдает лечащий врач медицинской организации, «в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи».

При этом выбор федеральной медицинской организации тоже осуществляется по направлению врача, он же информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС. Сроки ожидания медпомощи, говорится в приказе, могут превышать сроки, установленные программой госгарантий.

Попадет ли пациент на лечение в федеральный центр, зависит от наличия следующих условий:

нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;

необходимость применения методов лечения, недоступных в региональных клиниках;

высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, описанных в предыдущих трех пунктах;

необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения;

необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Эти условия не применяются в случае, если пациент отправляется на лечение в медучреждение, подведомственное ФМБА и единственное государственное на этой территории.

При наличии показаний для госпитализации врач отправляет в федеральный медцентр данные о пациенте через ЕГИСЗ. Затем врачебная комиссия федеральной организации принимает окончательное решение о госпитализации для оказания специализированной медпомощи.

Одновременно пациент при наличии показаний может сам обратиться в федцентр за медпомощью, если у него есть результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие диагноз.

Отдельно в проекте приказа Минздрава подчеркивалось, что пациент вправе на любом этапе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральную медицинскую организацию. Этот пункт в опубликованном приказе не содержится.

Разработку особых условий для направления пациентов в федеральные медцентры председатель ФФОМС Елена Чернякова анонсировала в октябре 2020 года. По ее словам, порядок маршрутизации должен помочь понять, существует ли проблема ограничения доступности лечения в федеральных медцентрах, когда региональные власти ограничивают выдачу направлений №057/у‑04, если на их территории уже оказывается такой вид помощи.

Медцентры, подконтрольные федеральным органам власти, будут с 2021 года финансироваться напрямую из бюджета ФФОМС. Соответствующий законопроект об изменениях в 326-ФЗ «Об ОМС» был принят Госдумой РФ в трех чтениях. На оказание медпомощи в 2021 году федеральные учреждения должны получить 119,4 млрд рублей.

В новость 30 декабря 2020 года внесены изменения в связи с выходом приказа Минздрава №1363 от 23 декабря 2020 года.

Основные права пациента в системе здравоохранения РФ в 2021 году

  • Рубрики
    • Новости
    • Статьи
    • Мнения
    • Интервью
    • Комментарии
  • О проекте
  • Вакансии
  • Реклама
  • Контакты
  • Новости
  • Статьи
  • Интервью
  • Репортаж
  • Клиника
  • Фарма

«Приказ Минздрава об онкопациентах направлен против их интересов, и это совершенно очевидно»

С января 2021 года в России вступает в силу новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. Ряд экспертов считает, что, согласно документу, из маршрутизации практически исключаются частные клиники. «Новый приказ Минздрава – стремление лишить частные клиники возможности «уводить» финансирование ОМС у госучреждений», – уверена директор благотворительного фонда AdVita Елена Грачева. В то же время, завотделом в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Петрова» Юрий Комаров считает, что после вступления в силу нового приказа пациентам наоборот будет легче вовремя получить необходимую медпомощь. «Опасения пациентов, а также коммерческих медицинских организаций, что оказание медпомощи будет как-то ограничено, преувеличены», – отметил он.

Подробнее в новом документе разбирались «Такие дела».

В документе подробно прописаны обязанности сотрудников медицинского учреждения, чтобы пациент получил лечение вовремя. Плюсом приказа специалисты называют то, что в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) вошел пересмотр гистологии: перепроверка образцов тканей в другой лаборатории, другими специалистами, на другом оборудовании. Это необходимо для безошибочной постановки диагноза. До сих пор пересмотр стекол и блоков с образцами в других лабораториях, чтобы получить второе мнение специалиста, был частной инициативой пациента и его доктора и не мог быть оплачен по ОМС. Теперь это станет возможным.

В то же время в приказе никак не упоминаются частные клиники — только государственные, регионального и федерального подчинения, рассказала «Таким делам» директор благотворительного фонда AdVita Елена Грачева. Сейчас в частных клиниках по ОМС и квоте можно проходить практически любую терапию рака.

Как объяснила Елена Грачева, по новому документу маршрутизация пациентов предполагается через центры амбулаторной онкологической помощи (ЦОАП), первичный онкологический кабинет или поликлиническое отделение онкостационара — это все варианты точки входа, перечисленные в приказе. ЦОАП, которые только начали создаваться, и первичный онкологический кабинет — структуры государственного здравоохранения. Онкологический стационар, который упоминается в приказе как следующая часть маршрута, может быть и частным, но в реальности таких в России почти нет.

Де-факто частные клиники из новой маршрутизации исключены

Сейчас, по пока еще действующему приказу, лечение можно получать в любой клинике, зарегистрированной в системе ОМС. «По закону пациент может получить помощь в любой клинике, зарегистрированной в системе ОМС, вне зависимости от формы ее собственности, подчинения и территориального расположения, — говорит Грачева. — Частные клиники оказывали весь спектр услуг: диагностика, химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия, реабилитация».

Само описание маршрутизации «похоже на отправку людей по этапу», считают в AdVita. Выбор медицинского учреждения, который у человека есть по закону, нигде не упомянут. Из-за этого у экспертов появляются опасения: не окажется ли пациент заложником того или иного лечебного учреждения, которое он не сможет поменять? И не получится ли так, что люди потеряют право лечиться в федеральных центрах вместо периферийных больниц?

Зачем нужен новый порядок?

Глава Фонда AdVita считает, что первая причина появления этого приказа — стремление лишить частные клиники возможности «уводить» полисное финансирование у государственных учреждений.

«Тарифы очень неравноценны, какие-то рассчитаны более-менее адекватно, какие-то для клиники убыточны, — поясняет Елена Грачева. — Понятное дело, что государственные клиники выбирать не могут и тащат и прибыльные, и адекватные, и убыточные лечебные опции. Частные клиники выбирают, как правило, только те [опции], где они останутся не в накладе. Это раздражало государственные клиники и Минздрав довольно сильно. Но вместо того, чтобы сделать нормальные тарифы, чтобы клинике было выгодно оказывать разную помощь, Минздрав предпочел отрезать от государственного финансирования частные клиники целиком, — ну да, так проще».

По мнению собеседников «Таких дел», речь идет не только о сохранении государственных денег в государственных же клиниках, но и о контроле над федеральными и региональными бюджетами здравоохранения, так как новый порядок усложняет маршрутизацию пациентов — теперь им будет затруднительно перевестись в более крупное государственное учреждение.

Приказ нужен, чтобы перекрыть блуждание пациентов между регионами в рамках межтерриториальных расчетов ОМС, считает исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев. Блуждание это связано с неравноценностью помощи в разных регионах — где-то хуже, где-то лучше. Так появилась межрегиональная конкуренция между клиниками.

«Вот ее и хотят убить, — говорит Фоминцев. — Вместо того, чтобы подтягивать качество помощи, людей попросту решили привязать к месту жительства, чтобы не рыпались. В ином случае просто не будет оплаты. Причем делают это максимально иезуитским образом, сбрасывая определение маршрутизации на регион. Мол, “мы тут не при чем, какие к нам вопросы?” А регион (региональные комитеты и министерства здравоохранения, — прим. ТД), понятное дело, определит таким образом, чтобы все средства ОМС оставались в регионе».

Такого же мнения придерживается и Елена Грачева. По ее мнению, регионам крайне невыгодно, когда деньги, следуя за пациентом, отправляются из субъекта к федералам. А это происходит повсеместно, так как люди предпочитают лечиться в крупных медцентрах вместо региональных больниц с не всегда эффективным подходом к лечению.

«Поэтому мы, [Минздрав], пропишем такую маршрутизацию, чтобы до федералов люди добирались бы в самом крайнем случае, — предполагает Грачева. — Очень трудно доказать, что тебя не могут правильно лечить в регионе. Химиотерапия есть? Есть. Какая она, насколько адекватны лекарства и протоколы, есть ли стерильные боксы и сопровождающая терапия, — это же не регламентировано. То же и с хирургией, и с лучевой. Доказать, что для твоего ребенка жизненно важно пройти облучение на протонном, а не на фотонном ускорителе или, к примеру, на установке “Кибер-нож”, крайне трудно. По протоколу положено облучение, значит, облучат на том, что есть».

По оценке Ильи Фоминцева, сам факт упоминания маршрутизации в этом приказе нарушает федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан», по которому никакой иной маршрутизации, кроме как той, которую выбрал пациент, нет и быть не может.

«Приказ направлен против интересов пациентов, и это совершенно очевидно, — уверен эксперт. — Он напрямую нарушает их права, гарантированные федеральным законом 323. Разумеется, в приказе применены юридические уловки, которые формально не делают его нарушающим. Но смысл закона этот приказ совершенно точно нарушает».

Изменение сроков

Не все эксперты разделяют эти опасения. Юрий Комаров, заведующий отделом по организационно-методической работе с регионами ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России, уверен, что после вступления в силу нового порядка ситуация с оказанием медицинской помощи пациентам не ухудшится.

Специалисты НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова — одни из соавторов нового документа. По словам Комарова, сейчас приказ дорабатывается в соответствии с замечаниями профессионального сообщества.

«Никто не вправе ограничивать пациента в выборе медицинской организации. Это закреплено в законе “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, — подтверждает Комаров слова Ильи Фоминцева. — Так что опасения пациентов, а также коммерческих медицинских организаций, что оказание медпомощи будет как-то ограничено, преувеличены».

Менять уже устаревший порядок было необходимо, считает Юрий Комаров. За девять лет в лечении и диагностике злокачественных новообразований произошли серьезные изменения, и документ «просто морально устарел». По словам специалиста, в обновленном приказе четко прописано, в какие сроки и как должна оказываться медицинская помощь.

Юрий Комаров отмечает, что сейчас в субъектах РФ свои локальные порядки маршрутизации пациентов. И требований — что должно в этих региональных документах содержаться — не было, либо они носили формальный характер. Это приводило к тому, что медицинская помощь оказывалась только в том регионе, в котором находится пациент, утверждает Комаров.

Теперь же, по его словам, врачи будут точно знать, куда можно направить пациента для того или иного исследования или, например, что в определенных случаях пациента надо сразу направлять в онкологический диспансер или федеральный центр.

«Должен появиться ряд требований: к направлению гистологических и иных материалов для исследования в референс-центрах, к тому, куда, как и в какие сроки пациент должен быть направлен внутри региона, чтобы соблюсти сроки, установленные программой государственных гарантий, — говорит Комаров. — Это позволит пациенту не “застрять” на каком-то этапе, а сразу получить необходимую помощь».

Во вновь создаваемом порядке не указано, что пациенты будут направляться только в государственные клиники, отвергает специалист опасения коллег. Они могут направляться и в частные медицинские учреждения. Например, в Астраханской области на базе частной медицинской организации открыт ЦАОП, и эта организация включена во внутренний порядок маршрутизации пациентов этой области, утверждает Комаров.

Право выбора медорганизации

Доводы Комарова подтверждает и медицинский эксперт, гендиректор группы компаний «Инновационные медицинские технологии» Артем Зуев.

Он сказал, что частные медицинские центры вообще не упоминаются в приказах Минздрава РФ. При этом ни один приказ или иной нормативно-правовой акт прямо или косвенно не ограничивает действия частной медицины или иной формы собственности в рамках российского законодательства. В ныне действующем порядке также не упоминается частный сектор, говорит эксперт.

«Ни один приказ никогда не будет выше федеральных законов. И право выбора пациентом врача и медицинской организации закреплено в 21 статье 323-ФЗ и реализуется целым рядом таких же порядков, утвержденных приказами Минздрава. То есть обсуждаемый проект приказа и не должен определять порядок права выбора», — комментирует он.

Читайте также:  Выселение из нежилого помещения. Выселение из нежилого помещения: особенности процедуры

Зуев напоминает, что механизм распределения средств ОМС прописан в совершенно иных документах. Таким образом, грядущий приказ никак не будет влиять на финансирование частников: частные центры, получившие финансирование территориальных фондов ОМС, будут равноправными участниками Программы государственных гарантий. «Поэтому их будут обязаны включить в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях региональными властями», — предполагает эксперт.

Зуев убежден, что детально прописанная маршрутизация в новом приказе — это не попытка ограничить человека в выборе клиники, а способ ускорить его лечение.

«У пациентов, наоборот, появляется реальный шанс быстрее попадать в другие регионы, если на его территории определенный вид медицинской помощи не оказывается или не внесен региональными врачами в перечень. Требования к действиям региональных властей унифицируются и становятся общими по стране, в противовес отсутствию таких требований ранее. У врача просто не будет возможности отказать пациенту в направлении его в другой регион при определении у пациента диагноза, требующего вида лечения, отсутствующего в регионе».

А перекрывать неконтролируемое «блуждание» пациентов по регионам необходимо, говорит Зуев, потому что именно межрегиональная неопределенность заводит пациента в затягивание процессов диагностики и лечения.

В то же время специалист отмечает, что в приказе все-таки есть пункты, которые позволят органам власти лишать неугодные медцентры государственного финансирования.

«Единственное нововведение, на которое особо не обратили внимание, это обязательность внесения больного в единую информационную систему, — говорит Зуев. — И отсутствие у медицинской организации оформленного доступа к данной системе не даст возможности соответствовать данному порядку, и у властей будет реальный рычаг вывести такие медицинские центры из системы ОМС».

Качество медпомощи

Ситуация с лечением онкологических заболеваний в России улучшается, но все равно пока остается на недостаточно высоком уровне, говорил в 2018 году Андрей Павленко, руководитель онкологического центра Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского университета.

Юрий Комаров отмечает, что нет статистики о том, где люди предпочитают получать лечение по ОМС, — у частников или в госклиниках, так как отчетные формы для частных медицинских организаций весьма ограничены. Частные клиники не подчиняются напрямую ни региональным министерствам здравоохранения, ни федеральному Минздраву.

«Это, в свою очередь, не дает нам возможности оценить качество оказываемой ими помощи и ее соответствие клиническим рекомендациям, даже если они проводят лечение в рамках ОМС. Оценка возможна лишь на основании жалоб в Росздравнадзор или страховую компанию», — говорит Комаров.

Получить лечение у частных клиник, по его словам, возможно далеко не всегда. Виной тому неравноценные тарифы, о которых говорила Грачева. Частные клиники в основной своей массе берут на лечение пациентов либо на ранних стадиях, либо на лечение так называемыми «высоко маржинальными» схемами лекарственного лечения.

«Как правило, пациентов, у которых риск развития осложнений достаточно высок, частные медицинские организации не берут на лечение, даже если у них есть объемы медицинской помощи по ОМС, а всячески стараются их направить в бюджетные медицинские организации, ведь иначе им придется бороться с осложнениями, что съест их прибыль», — считает Комаров.

Не только ковид: что ждет российское здравоохранение в 2021 году

Новая госпрограмма о поликлиниках, прививки от коронавируса, усиление паллиативной помощи и другие перспективы российского здравоохранения на 2021 год

В прошлом году по системе отечественного здравоохранения был нанесен болезненный удар. Пришлось сконцентрироваться на сдерживании пандемии. Но время идет, медики учатся справляться с ковидом — а значит, пора возвращаться к другим проблемам медицинской системы. Краткий спойлер: паллиативной помощи станет больше, осмотров беременных — меньше, поликлиники и ФАПы модернизируют, а дальше — читайте в авторской колонке Бориса Менделевича для «Реального времени».

Модернизация первичного звена здравоохранения

Большой упор в работе в 2021 году будет сделан на запуск новой федеральной программы модернизации первичного звена здравоохранения. Она продлится 5 лет.

Всего на эту программу из федерального бюджета планируется выделить 500 млрд руб. Еще порядка 50 млрд поступит из региональных бюджетов (в том числе 13,5 млрд потратит на это Татарстан). Запланировано с 2021 по 2023 годы выделять на программу по 90 млрд руб. К программе подключились уже более 3000 медорганизаций.

Поясню, что относится к первичному звену здравоохранения. В первую очередь, это наши поликлиники, куда пациент приходит при первых симптомах болезни. Еще одна важная часть системы первичного звена — ФАПы в сельской местности. В Татарстане совсем немного труднодоступных населенных пунктов, в которых ФАП является единственным местом на сотни километров вокруг, где можно получить медицинскую помощь. Но в России таких мест гораздо больше. Поэтому очень важно включить и эти учреждения в программу модернизации.

Фото: realnoevremya.ru

В программу входит и капитальный ремонт поликлиник и ФАПов, и закупка оборудования для них, и закупка автотранспорта для перевозки пациентов. Вот лишь немногие цифры, озвученные министром здравоохранения Михаилом Мурашко на обсуждении этой крупной федеральной программы:

  • планируется закупить 19 080 единиц автотранспорта;
  • 88 006 единиц медицинского оборудования;
  • капитально отремонтировать 10 784 объекта.

Очень важно, чтобы именно на первичном этапе каждый пациент получил помощь. Ведь чем раньше начать лечить болезнь, тем больше шансов на скорое выздоровление.

Я считаю, что в поликлиниках должны быть и врачи общей практики (терапевты, педиатры), и узкие специалисты (кардиологи, эндокринологи и др), и техника для выявления патологий. Считаю, что только вкупе это даст результат в виде повышения доступности медпомощи, а значит, сохранения здоровья и жизней миллионов людей.

Изменения в программе государственных гарантий

В 2021 году нас ждут изменения в программе госгарантий. Подушевые нормативы финансирования будут увеличены: на 2021 год — на 3,7%, на 2022 и 2023 годы — на 4%.

В программе ОМС всю медпомощь разделят на две группы: специализированная, включая высокотехнологичную медицинскую помощь, которая оказывается федеральными медцентрами, и вся остальная (но это не значит, что в ее составе не будет ВМП и специализированной помощи).

Фото: Максим Платонов

Очень важным акцентом здесь станет дальнейшее развитие и повышение доступности паллиативной медицинской помощи. Увеличится ее объем в амбулаторных условиях, в том числе и при патронаже на дому. В паллиативных отделениях стационаров вырастут суммы, выделяемые на койко-день.

Пополняется перечень видов высокотехнологичной медпомощи, которая включается в базовую программу ОМС: по оториноларингологическому профилю включаются два метода хирургического лечения доброкачественных новообразований. Ожидаются изменения в лечении детей, больных тяжелыми формами сахарного диабета.

Новые правила выдачи медицинских справок, заключений и оформления инвалидности

С нового года действуют новые правила выдачи медсправок и заключений. Действовать они будут до 2027 года. Нововведения распространяются на случаи, когда нет специальных правил выдачи этих документов.

Теперь допускается составлять такие справки и заключения в произвольной форме, а оформлять их можно и на бумаге, и в форме электронного документа (сопровождая электронной подписью врача).

Фото: Максим Платонов

Но, пожалуй, один из самых обсуждаемых вопросов — новые правила оформления инвалидности. Хождение по инстанциям для многих оборачивалось хождением по мукам. Но, пожалуй, оформление инвалидности — один из немногих вопросов, в которых пандемия коронавируса помогла россиянам.

Напомню, в 2020 году было решено продлевать инвалидность пациентам без личного присутствия, автоматически. И даже первичное присвоение инвалидности «коронавирусной» весной и летом тоже могло происходить дистанционно — на основе документов, направленных в бюро МСЭ поликлиникой. То есть оказалось, что полноценный документооборот между инстанциями все-таки возможен. В итоге в правилах решили закрепить некоторые «коронавирусные» нововведения. Так, раньше, если в направлении был указан неполный объем медицинских обследований, пациентам приходилось повторно обращаться в поликлинику за дополнительными сведениями. А теперь этого делать не придется.

Специалисты бюро медико-социальной экспертизы будут самостоятельно возвращать направление в поликлинику, указывать, чего не хватает — пациенту не придется кругами бегать между учреждениями.

Акушерско-гинекологическая помощь

В новом году вступили в силу новые правила оказания акушерско-гинекологической медпомощи. Основной смысл — некоторое уменьшение количества обязательных осмотров женщины при здоровой беременности.

  • Если раньше нужно было показаться гинекологу минимум 7 раз за беременность, то теперь можно будет только 5.
  • А еще теперь достаточно одного обязательного осмотра стоматологом, а не двух, как раньше.
  • Осмотр оториноларингологом исключен из числа обязательных — теперь его нужно будет пройти только при наличии показаний.
  • В новых правилах есть требование о том, что терапевт должен впервые осмотреть беременную женщину не позже, чем через 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию.
  • Осмотр офтальмолога немного сдвигается и теперь должен пройти не позже, чем через 14 дней после первичного обращения. До сих пор этот срок был до 10 дней.
  • Сокращено число скрининговых УЗИ. Вместо 3 исследований обязательны 2: на сроках 11—14 недель и 19—21 неделя. Для каждого УЗИ определена форма протокола.
  • По новым правилам акушер-гинеколог должен сделать окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния женщины и плода на сроке до 20 недель (ранее — до 22 недель).

Фото: realnoevremya.ru

Как видим, изменения достаточно серьезные. В целом они направлены на преобразование сферы здравоохранения и повышение доступности медпомощи. Надо понимать, что итоговый результат зависит не столько от корректно оформленных документов, сколько от достаточности и квалификации кадров, обновляемости медицинского оборудования, доступности медпомощи и эффективного диалога между медицинским работником и пациентом. Ведь только осознанное отношение пациента к лечению становится залогом выздоровления.

Какой будет медицинская помощь в 2021 году

Его ресурсы, его проколы, его герои и антигерои – страна с тревогой и надеждой следила за всеми новостями с фронта борьбы с неожиданной напастью. Но неспешный корабль законотворчества плыл курсом, намеченным еще в 2019 году. И до некоторых важных причалов доплыл уже в этом.

С 1 июня с.г. должна была начаться программа по модернизации первичного звена здравоохранения. Однако в связи с пандемией коронавируса запланированную работу решено перенести на следующий год, сообщила заместитель председателя правительства РФ Татьяна Голикова.

Она подчеркнула, что отсрочка необходима регионам для “переосмысления” подготовленных программ модернизации. Хотя многие регионы уже внесли и финансовые, и организационные изменения в региональные системы здравоохранения – пандемия заставила. Но процесс далеко не закончен.

В ноябре Госдума, наконец, приняла закон о реформе системы обязательного медицинского страхования (ОМС). По мнению одних экспертов, он драматически изменит ситуацию в здравоохранении, по мнению других, это изменения чисто административные, не затрагивающие главной проблемы – хронической нехватки средств. Например, по новому закону Федеральный фонд обязательного медстрахования (ФФОМС) получит полномочия по контролю и финансированию помощи, которую оказывают в федеральных медцентрах. То есть страховые компании отодвинут от расчетов за медицинскую помощь и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления такой помощи, а также от предъявления претензий и исков за причинение вреда здоровью застрахованных.

На практике это означает, что федеральные медцентры перестанут зависеть от десятков страховых компаний. То есть от денег, которые приносят застрахованные в них пациенты, но и от штрафов, которые те могли предъявлять в случае ошибок и недочетов. И теперь у федералов будет один добрый заказчик и один строгий контролер в лице ФФОМС.

Кроме того, закон меняет и механизм оплаты медпомощи, оказываемой федеральными центрами в рамках базовой программы ОМС. До 2020 года ФФОМС напрямую финансировал оказание ими помощи за пределами базовой программы ОМС. С 2021 года в бюджете фонда будут отдельно прописаны средства на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь и по базовой программе.

До сих пор федеральные медорганизации, включая университетские клиники, финансировались регионами по остаточному принципу, пояснил председатель Комитета по охране здоровья Госдумы Дмитрий Морозов. В результате зарплаты их сотрудников оказались в разы меньше, чем в городских и областных больницах. В итоге из таких клиник, где разрабатываются новые методы лечения и куются высококвалифицированные кадры, лучшие специалисты стали уходить. Теперь ситуация изменится, региональные власти смогут не отвлекать на федеральные клиники средства, которых и так не хватает. А пациенты, которым нужна специализированная помощь, получат ее быстрее и на самом высоком уровне. Нормативы объемов и порядок установления тарифов на ее оплату будет устанавливать правительство РФ. Кроме того, федеральные медцентры будут напрямую заключать договоры с ФФОМС. Все это делается, несомненно, для спрямления финансового потока, предотвращения утечек из него и повышения эффективности расходования средств. Удастся ли достичь цели, покажет практика.

Читайте также:  Исковое заявление о взыскании наличных денежных средств с банковского счета

Из других новаций важно, что ФФОМС будет вести единый реестр организаций, работающих в системе ОМС. В большинстве своем это муниципальные и региональные лечебные учреждения. По новому закону направить в фонд заявку на распределение объемов предоставления специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной могут и федеральные медцентры. Тогда фонд включит в единый реестр и их.

Кроме того, будет, наконец, создана государственная информационная система ОМС, оператором которой станет тот же ФФОМС. В нем будет содержаться вся информация о застрахованных лицах и медпомощи, которую им окажут. Это должно положить конец неразберихе и припискам в отчетности.

Закон сокращает и норматив средств, предоставляемых терфондом ОМС страховым компаниям на расходы на ведение дел по ОМС. Сегодня это 1-2 процента от суммы средств, поступивших в них по дифференцированным подушевым нормативам. Теперь его урежут до 0,8-1,1 процента. Страховщики предупреждают о разорении мелких страховых организаций, крупные же компании помалкивают: у них число клиентов в результате может вырасти.

В следующем году произойдут изменения и в программе государственных гарантий оказания медицинской помощи.

Основные из них:

– увеличится объем паллиативной амбулаторной медпомощи, в том числе и в рамках патронажа на дому;

– вырастет финансирование койко-дня в паллиативном отделении стационаров;

– вырастет финансирование других видов медпомощи в условиях амбулатории, дневного и круглосуточного стационаров;

– увеличатся расходы на оплату труда медиков – на 5,8 процента, на приобретение лекарств и прочие расходы – на 3,7 процента;

– проиндексированы подушевые нормативы финансирования: на 2021 год – на 3,7 процента, на 2022 и 2023 годы – на 4 процента в каждом.

Напомню, в 2020 году средний подушевой норматив финансирования в рамках базовой программы (то есть средства, выделяемые на одного застрахованного по ОМС на год), составлял 12696,9 рубля, на 2021 год он будет уже 13531,4 рубля.

Идет также кропотливая, незаметная для пациентов, но важная и для нас всех работа по совершенствованию многих нормативных документов здравоохранения: порядков, стандартов, клинических рекомендаций. Например, порядок медицинской реабилитации взрослых пациентов. Проект предусматривает, в числе прочей, помощь психологическую. Стоит ли говорить, что после пандемии она может понадобиться многим. Новый порядок должен вступить в силу уже с 1 января 2021 года.

Атака коронавируса и вынужденная мобилизация системы здравоохранения оказались тем самым потрясением, которое показало истинное место и масштаб этой социально значимой сферы. И высветило проблемы. Во-первых, нехватка финансирования.

“Финансирования в 3-3,3 процента ВВП недостаточно, особенно в сложные периоды, когда на здравоохранение приходится основная нагрузка, – считает член Комитета по социальной политике Совета Федерации Владимир Круглый. – Поэтапно финансирование надо увеличивать”. По словам сенатора, дополнительных средств может потребовать и программа модернизации первичного звена здравоохранения.

Во-вторых, необходимость системных реформ в управлении здравоохранением.

– Сейчас оно раздроблено на 5 центров, принимающих решения, – заявил “РГ” член Комитета по охране здоровья Госдумы Александр Петров. – Элементарный вопрос – потребовалось увеличить выпуск медицинских масок и лекарств во время пандемии. За разные участки этой работы отвечают минздрав, минпромторг, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, ФМБА. И каждое ведомство действует самостоятельно. Это странная ситуация, о которой мы говорим уже года три.

В-третьих, пандемия показала острую необходимость скорейшей цифровизации отрасли, которая идет уже более 10 лет, на которую затрачены миллиарды рублей, а результаты весьма скромные.

– Практически вся активность в этой сфере сводится к созданию инфраструктуры, а не к достижению целей, значимых для работников здравоохранения и пациентов, – заявил “РГ” президент Ассоциации развития медицинских информационных технологий (АРМИТ), руководитель рабочей группы Экспертного совета Минздрава России по использованию информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения Михаил Эльянов. – Очень мало сделано для создания компьютерных систем, которые могут быть использованы для развития первичной медико-санитарной помощи, борьбы с сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими социально значимыми заболеваниями. До сих пор не создана полноценная электронная медицинская карта, что в принципе исключает переход к электронному документообороту. Пока цифровизация не облегчает работу врача, а нередко лишь затрудняет ее.

Период пандемии еще раз доказал важность цифровых технологий – например, взрывной рост показала телемедицина. Если прошлым летом участники рынка прогнозировали ее рост на 40-50 процентов в течение ближайших лет, то с началом пандемии число телемедицинских консультаций выросло в несколько раз, оказавшись незаменимым инструментом и в борьбе с COVID-19, и в организации помощи другим плановым и экстренным пациентам.

В-четвертых, этот год показал ошибочность некоторых организационных решений – в частности, “урезания” инфекционной службы, закрытия многих профильных стационаров, сокращения подготовки врачей-инфекционистов и эпидемиологов.

– Инфекция была, есть и будет, она никогда от нас никуда не денется, – напомнил “РГ” завкафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова, профессор Владимир Никифоров. – И как только мы расслабимся и вообразим себя хозяевами природы, тотчас же один маленький вирус за полгода покажет, куда мы все годны со всеми своими нанотехнологиями.

С другой стороны, этот период показал все возможности системы для перегруппировки сил, использования современных технологий строительства новых больниц – из инновационных материалов, с современной идеологией и аппаратурой. Лишний раз стало ясно, что не нужно строить для медицины дворцы из мрамора и золота, нужны конструктивные, удобные, мобильные – и недорогие – здания, которые не жалко будет через 20 лет разобрать, чтобы построить еще более современные.

В-пятых, пандемия впервые так остро на государственном уровне поставила вопрос о ценности каждой человеческой жизни. И, возможно, впервые в истории страны сделала приоритетом именно ее, а не экономическую целесообразность.

– Шок от пандемии с большой вероятностью приведет к расширению зоны и масштаба публичной ответственности за жизнь и здоровье граждан, – считает ректор НИУ “Высшая школа экономики” Ярослав Кузьминов. – Цифровая революция предоставляет приемлемые по цене решения в этой области. Ранняя диагностика и удаленный контроль состояния больных, бесплатное или льготное обеспечение лекарствами – все это, в конечном счете, может изменить соотношение страховой и государственной медицины в пользу последней.

Наконец, после пандемии наше общество, возможно, дозреет до переоценки роли и понимания зоны ответственности врачей. В последние годы их чохом приравняли к обслуживающему персоналу, а оплата этого важнейшего для общества труда поставила их в необходимость работать за двоих и часто даже за троих – что отнюдь не способствует качеству. Теперь мы все видим, как они в сложнейших условиях, не требуя оваций и благодарности, каждый день рискуют жизнью – своей и своих близких, чтобы спасти нас. Называть это услугами просто нечестно.

Представители онкопациентов жалуются на инициативу Минздрава

Онкобольных могут лишить права выбирать лечащего врача и медучреждение. Это предполагает новый порядок оказания медпомощи при онкологических заболеваниях. Документ должен был вступить в силу 1 января 2021 года, однако получил массу негативных отзывов — 1274 против шести позитивных после публикации на regulation.gov.ru — и был отправлен на доработку. Пациентские сообщества обеспокоены, что по-прежнему не участвуют в обсуждении документа. Лидер движения «Рак излечим» Ольга Черняк уверена, что в Минздраве не учли ключевые замечания, и намерена повторно обратиться в Генпрокуратуру.

Минздрав России представил проект порядка оказания «медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» летом 2020 года. Документ предполагает ряд изменений в системе, в частности, касающихся маршрутизации онкопациентов. Сейчас выбор врача и медицинской организации — право больного, гарантированное законами «Об основах охраны здоровья граждан» и «Об обязательном медстраховании». Лечащий врач должен подсказать, куда целесообразнее обратиться за помощью, однако финальное решение, как и право получить направление в лечебное учреждение вне зависимости от места жительства, остается за пациентом. Новый же порядок отдает эти полномочия специальной комиссии из региональных чиновников. Документ должен был вступить в силу 1 января 2021 года, но в конце декабря был отправлен на доработку, так как сразу после публикации на regulation.gov.ru собрал более 1,2 тыс. негативных отзывов (против 6 позитивных). «Когда прогноз на жизнь пациента будет рассматривать региональная комиссия, которая состоит из тех же представителей региональной медицины, заинтересованных в финансировании именно регионального здравоохранения, то шансы пробиться в высокотехнологичный центр крупных городов близки к нулю. Человек оказывается заперт в своем регионе»,— объяснила опасения пациентов юрист общественного движения «Рак излечим» Ольга Черняк. Она также предположила, что такой порядок может создать условия для «коррупционных рисков».

В Минздраве не смогли оперативно прокомментировать “Ъ”, какие изменения планируется внести в проект порядка. В ОД «Рак излечим», однако, уверены, что ведомство не учло основные претензии, высказанные в ходе публичных слушаний. Госпожа Черняк приводит ответ Минздрава РФ на свой негативный отзыв.

«Они, вероятно, хотят сохранить положение, что помощь будет оказана именно в регионах,— сказала она “Ъ”.— Мы до сих пор не видели проект. Мне кажется неправильным, что представители движения численностью более 20 тыс. человек не могут получить доступ к обсуждению документа, который напрямую их касается». В декабре 2020 года Ольга Черняк пожаловалась в Генпрокуратуру, Минздрав и Минюст, указав на риск коррупции в случае принятия проекта. В Генпрокуратуре пообещали взять заявление на «особый контроль, учитывая особую значимость затронутого вопроса». «Пока особый контроль — это запросы в Минздрав и Росздравнадзор,— говорит госпожа Черняк.— Я как правозащитник хочу знать, усматривает ли Генпрокуратура нарушение прав граждан в случае принятия данного проекта приказа». В связи с этим Ольга Черняк готовит повторное обращение, так как «не получила ответы на поставленные вопросы».

За три квартала 2020 года россияне потратили 2,58 млрд руб. на покупку онкопрепаратов

Медицинский адвокат, руководитель адвокатского бюро «Онегин групп» Ольга Зиновьева предполагает, что в Минздраве задумались над новым порядком из-за «абсолютного перекоса системы ОМС в силу перегруженности межтерриториальных расчетов». У каждого региона, объясняет она, есть свой тариф ОМС, в соответствии с ним субъекту выделяется финансирование. Когда пациенты едут в крупные онкологические центры, расположенные в Москве, Санкт-Петербурге и еще нескольких регионах, они получают помощь по более дорогим местным тарифам. «Родные» субъекты пациентов должны рассчитаться с московским или санкт-петербургским фондом по этим тарифам. «Поэтому родилась идея закрепить пациентов в своем регионе, что дает работу местным лечебным учреждениям и сохраняет деньги внутри субъекта»,— сказала Ольга Зиновьева. При этом собеседники “Ъ” обращают внимание, что доступность медпомощи, техническое оснащение, а также уровень профессионализма специалистов в регионах России очень неравномерны. Ольга Черняк приводит в пример информацию, полученную от руководителя «крупного высокотехнологичного центра»: 30% диагнозов, поставленных региональными онкологами, неверные — либо ошибочно определен вид рака, либо онкологии нет совсем.

Так, если раньше повторное исследование биоматериалов делалось за счет пациента, то сейчас расходы будет покрывать полис ОМС. Впрочем, ситуация от этого улучшится незначительно. «Регионы никогда не любили отправлять пациентов в федеральные центры, а теперь еще и назначения этих центров не будут иметь для них обязательного характера, только рекомендательный. То есть, если раньше специалисты более высокого уровня назначали одну терапию, и в регионе ее можно было получить, даже суды подтверждали это право, то сейчас будут меняться схемы лечения, а дорогостоящие лекарства будут заменяться на более дешевые»,— сказала госпожа Грицай. (О ситуации с оригинальными онкопрепаратами и российскими дженериками см. статью «Рак окружают дженериками»)

Читайте также:  Продажа валюты, покупка валюты, проводки и курсовые разницы
Как в России множатся производители онкопрепаратов

С этим согласны и врачи. Онколог и гематолог Михаил Ласков считает, что если документ будет утвержден в предложенной редакции, онкологические пациенты не смогут получить по полису ОМС «нормальные импортные препараты, нормальные условия лечения и право выбора клиники и врача».

Адвокат Ольга Зиновьева полагает, что «более эффективно бороться, когда документ опубликован, но не вступил в силу». Если же он вступит в силу без ключевых изменений, Ольга Черняк обещает обратиться в Верховный суд, чтобы признать «данный подзаконный акт противоречащим федеральному законодательству».

Прислушаются ли в процессе работы над документом к мнению экспертного и пациентского сообществ, в Минздраве “Ъ” не прокомментировали.

Обновление: После публикации материала “Ъ” получил комментарий Министерства здравоохранения России. В ведомстве отметили, что проект порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология» «не устанавливает запретов и ограничений по выбору медицинской организации и врача пациентом», а напротив, подчеркивает это право и обязанность лечащего врача проинформировать пациента об этом. Каким образом, в ведомстве не уточнили.

«Проект устанавливает требования к организации маршрутизации взрослого населения при онкологических заболеваниях в целях рационального планирования и выстраивания системы оказания медицинской помощи взрослым больным онкологическими заболеваниями в субъектах РФ в соответствии с федеральным законодательством и в развитие норм федерального законодательства»,— сообщил главный внештатный специалист-онколог Минздрава России Андрей Каприн.

Он также отметил, что проект приказа вводит «единые требования» к медицинским организациям, оказывающим помощь онкобольным, при этом не регулирует «вопросы оборота лекарственных препаратов, включая их назначение и применение». Господин Карпин заявил, что в разработке проекта приказа приняли участие ведущие эксперты национальных медицинских исследовательских центров, а в процессе его согласования «большая часть замечаний была урегулирована».

Нет ничего важнее здоровья. Как Конституция гарантирует право на медпомощь?

Поправки в Конституцию

Ст. 72: 1. «В совместном ведении РФ и субъектов РФ находятся: . ж) координация вопросов здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медпомощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью».
Ст. 71: В ведении РФ находятся: . е) установление единых правовых основ системы здравоохранения.
Ст. 132: 1. Органы местного самоуправления. в соответствии с Федеральным законом обеспечивают в пределах своей компетенции доступность медпомощи.

Суть

Качественная медицина должна быть одинаково доступна гражданам в любом регионе нашей огромной страны.

Леонид Рошаль, президент Национальной медицинской палаты:

— Поправки, которые мы внесли в Конституцию, обязывают государство создать все условия, чтобы доступность медпомощи, её качество были равными на всей территории России. Теперь качественная и доступная медицина — зона ответственности всех уровней власти. И региональной, и муниципальной в том числе. Я надеюсь, что вместе с увеличением финансирования здравоохранения это уже очень скоро принесёт свои плоды и все граждане почувствуют улучшение ситуации в медицине.

Как медицину сделать доступнее?

Изменения в Конституции позволят обеспечить доступность медицины на деле.

Сегодня, разумеется, первоочередная задача — сделать всё, чтобы остановить распространение коронавируса в России. Премьер М. Мишустин поручил обеспечить необходимым персоналом все больницы, которые оказывают помощь таким пациентам. Как сообщила вице-премьер Т. Голикова, 10,8 млрд руб. было выделено в регионы, «чтобы они поощряли медиков за работу в этих сложных условиях».

И тут главное — разумно разделить зоны ответственности. Так, 90% финансирования будет из федерального бюджета. Но, согласно поправкам в Конституцию, ответственность за доступную медицину лежит на всех уровнях власти — федеральном, региональном и муниципальном. И все они должны работать как единый слаженный механизм. Чтобы у всех медработников были льготы и соцпакет, а сельские врачи жили не хуже коллег в городах-миллионниках.

Кроме гарантий доступной и качественной медицины в Конституции предлагается прописать такое важное понятие, как формирование здорового образа жизни. «Врачи подчас совершают подвиги, когда в сложных ситуациях спасают жизнь пациенту. Но потом мы нередко видим, что пациент возвращается к своим вредным привычкам и всё скатывается обратно. Усилия медиков сводятся на нет, — пояснил гендиректор Национального медико-хирургического центра им. Н. Пирогова Олег Карпов. — И очень хорошо, что создание условий для ЗОЖ прописывается в Конституции».

Речь, по сути, идёт о культуре или даже о культе здоровья. Сегодня, оставаясь дома, люди берут на себя ответственность не только за своё, но и за здоровье своих близких и соседей.

Лариса Рубальская, поэт:

— Для меня один из героев этих дней — Денис Проценко, главврач столичной «Коммунарки», где лечат пациентов с COVID-19. Он сам заболел — заразился. Но продолжает работать удалённо. Иначе как подвигом назвать такое самоотверженное поведение невозможно. И сотни других врачей сегодня, рискуя жизнью, совершают ежедневный подвиг, спасая людей в это тяжёлое время. Это одновременно и радостно, и удивительно. А ещё всё происходящее показало, насколько важно — жизненно важно! — высокое качество медицины. И очень хорошо, что теперь эта важность будет закреплена в Основном законе страны. Вообще же это отличительное свойство наших людей — в трудную минуту сплачиваться и, понимая масштабы беды, помогать другим. Совершают гражданский подвиг сегодня не только врачи, но и те, кого мы обычно не замечаем. Продавцы продуктовых магазинов, обслуживая тысячи встревоженных и нервных покупателей. Провизоры в аптеках, к которым идут все — и больные, и здоровые. Водители, которые днями и ночами развозят по магазинам продукты, чтобы мы, сидящие по домам, были спокойны: от голода точно не умрём. Тысячи волонтёров, которые доставляют сегодня еду и лекарства на дом прежде всего нам, пожилым людям, по отношению к которым коронавирус оказывается особенно безжалостным. Очень хочется сказать огромное человеческое спасибо им всем! Они дарят надежду выжить миллионам других.

Александр Мясников, главврач ГКБ № 71 Москвы, телеведущий:

— Медицина у нас разрознена по регионам — разные зарплаты, разное обеспечение плотности медпомощи, не говоря уже о качестве. Поэтому независимо ни от каких эпидемий нам нужно было в Основном законе указать: качественное и доступное здравоохранение ГАРАНТИРОВАНО ВСЕМ. Я сам был свидетелем, как в одной из областей министра чуть ли не послали — не будем выполнять ваши указания, считаем по-другому. Ну что это такое?! Когда Конституция диктует условия оказания медпомощи, на местах придётся что-то делать, напрягаться. Это же будет законом. Вирус не разбирает, ты живёшь в Магадане, Москве или Твери. Но так же не разбирают и сахарный диабет, и гипертония, и онкология. Медицина должна быть единой и надёжной везде. И это должно быть записано в Основном законе. Аналогичная ситуация с поддержкой семьи. Сегодня есть добрая воля власти — выдали людям какую-то помощь. А если это закреплено в Конституции, то все уже ОБЯЗАНЫ будут это исполнять.

Как сейчас попасть в Таиланд 2021

Как попасть в Таиланд 2021

Туристы из России могут довольно просто попасть в Таиланд.
Для пребывания в Таиланде не более 30 дней гражданам России не нужна тайская виза.
Аэрофлот открыл прямые рейсы в Бангкок по четвергам, а с 23 января 2021 собирается летать на Пхукет.
Стоимость авиабилетов обычная — в районе 500 долларов туда-обратно:

Перечень документов, чтобы попасть в Таиланд

1. Страховка, покрывающая лечение COVID-19, на сумму не менее 100 000 $

Страховка должна действовать в течение всего пребывания в Таиланде.
Сделать подобную страховку можно онлайн на этом сайте.
Выбираете страну Таиланд, величину страхового покрытия 100 тыс долларов, лечение Covid-19.

2. Certificate of Entry COE — сертификат о въезде в Таиланд

Туристам нужно зарегистрироваться и загрузить документы для получения Свидетельства о въезде (COE) в Таиланд на сайте https://coethailand.mfa.go.th/.
Руководство по регистрации и заполнению формы (на русском): скачать здесь.
Первоначально нужен паспорт и страховка.

3. Оплаченная бронь отеля на все 15 дней карантина

Бронь отеля делается в специальном разделе сайта Агода или на сайте https://asq.locanation.com/hotel.html .
Представленные там отели имеют партнерства с госпиталями в Таиланде.
Основная масса отелей для карантина, находится в Бангкоке и Паттайе (ASQ).
В карантинный пакет входит 3-х разовое питание, 2 ПЦР теста и трансфер в/из.

4. Отрицательный результат ПЦР-теста на ковид не старше 72 часов до вылета.

Естественно это должен быть ПЦР тест и результат его должен быть написан на английском языке.
Главное, чтобы было написано, что тест PCR и Negative.
Все наверное знают где сдать тест, но на всякий случай: Где сдать тест на ковид — тема на форуме.

5. Справка Fit to fly для поездки в Таиланд (в российском медучреждении).

Данная справка называется в России «справка по форме 082/у для выезда за границу».
Есть два но:
а) справка должна быть на английском языке (ищите где пишут на английском или переводите русскоязычную в бюро переводов).
б) справку следует делать после того как у вас на руках есть отрицательный ПЦР тест на ковид.

Там образом последовательность действий:
1. получаете тест;
2. делаете справку Fit to fly;

На форуме есть одноименная тема, где делятся контактами медицинских центров или поликлиник, где можно сделать подобную справку: Fit to fly для поездки в Таиланд.

Последовательность действий для въезда в Таиланд

Я уже расположил по порядку документы, которые вам понадобятся для въезда в Таиланд.
Но кратко напишу:

1. Покупаете туристическую страховку (онлайн бронирование страховок).
2. Подаете заявку на получение Свидетельства о въезде (COE) и получаете его одобрение (понадобится паспорт и страховка).
3. Бронируйте и оплачиваете отель для добровольного карантина на 15 дней.
4. Сдаете тест на Ковид и как только получаете его —
5. делаете справку Fit to fly и
6. покупаете авиабилеты в Таиланд (например на сайте https://avia.awd.ru).
7. Загружаете копии авиабилетов в Таиланд и копию оплаченной брони карантинного отеля в COE.

Имеет ли смысл делать все это чтобы поехать в Таиланд?

На самом деле не все так ужасно, как выглядит на этой странице.
При разумной организации процесса на все уйдет пару дней (вместе с походом в поликлинику и бюро переводов).
Но лично для меня не приемлемым является добровольно-принудительный карантин на 15 дней.

Не было бы карантина, а (например) какой-то крупный денежный залог.
Типа 100 тыс долларов.
Тогда я бы не раздумывал, — быстро оформив все бумаги и купив билеты, — полетел бы в Таиланд дней на 10-14.

Но у меня нет времени и желания сидеть 15 дней взаперти, в 4-х стенах для того, чтобы после улететь домой.
Нет у меня более 14 дней на отдых за один раз.
Поэтому пока я выбираю Мальдивы, куда продолжу ездить на 4-5 дней 2 раза в месяц.

Кому подойдут нынешние условия для въезда в Таиланд?

Подойдут владельцам квартир и зимовщикам.
Тем, кто собирается остаться после карантина на длительное время в Таиланде — нужно будет дополнительно получать визу.
Но это уже тема для другой статьи.

Тема на форуме Как сейчас попасть в Таиланд, где пишут попавшие в Таиланд таким изощренным способом.

Ссылка на основную публикацию